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 Tu m'as donné la fraternité envers celui que je ne connais pas.
Tu as ajouté à mon corps la force de tous ceux qui vivent.
Tu m'as redonné la patrie comme par une autre naissance
Tu m'as donné la liberté que ne possède pas le solitaire.
Tu m'as appris à allumer, co
 mme un feu, la bonté.
Tu m'as donné la rectitude qu'il faut à l'arbre.
Tu m'as appris à voir l'unité et la variété de l'homme.
Tu m'as montré comment la douleur de l'individu  meurt avec la victoire de tous.
Tu m'as appris à dormir dans les durs lits de mes frères.
Tu m'as fait bâtir sur la réalité comme on construit sur une roche.
Tu m'as fait l'adversaire du méchant, tu m'as fait mur contre le frénétique.
Tu m'as fait voir la clarté du monde et la possibilité de la joie.
Tu m'as rendu indestructible car grâce à toi je ne finis plus avec moi.


Canto General 
Pablo Néruda

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2 août 2011 2 02 /08 /août /2011 11:36

Suisse.jpgLeur pays étant dépourvu d’un système public de santé, les Suisses doivent souscrire une assurance auprès d’organismes privés. Rien ne semble pouvoir enrayer la hausse des cotisations, entièrement à la charge des citoyens — l’employeur ne payant rien. Une réforme du financement des hôpitaux se met en place sur les conseils d’experts d’une neutralité toute relative.


Par Michaël Rodriguez

 

Le système de santé suisse amorce une nouvelle phase de sa mutation en marché. En 2012, une réforme du financement des hôpitaux va entrer en vigueur. Elle instaure une concurrence féroce entre les établissements et ouvre de nouveaux débouchés aux cliniques privées reconnues par l’Etat. Selon les autorités fédérales, cette mesure doit permettre de contenir la hausse des coûts. Mais, depuis nombre d’années, la ritournelle de l’« explosion des coûts » justifie la baisse des prestations ou la mise à contribution des assurés afin de financer les dépenses. Surtout, elle constitue la seule réponse officielle à la faillite sociale de l’assurance-maladie, un système qui, en Suisse, repose uniquement sur le secteur privé.

 

L’instauration d’une couverture obligatoire et universelle, en 1996, a certes permis de nombreux progrès sociaux : nul ne peut plus se voir refuser l’accès aux soins de base, comme ce fut naguère le cas pour les personnes âgées ; le montant des cotisations (appelées « primes ») ne varie plus en fonction du sexe et de l’âge au moment de l’affiliation à une caisse ; enfin, l’assurance de base offre un éventail relativement large de prestations prises en charge — à de notables exceptions près, comme les soins dentaires et ceux de longue durée.

Pas de mécanismes de solidarité

 

Trois problèmes d’importance se posent néanmoins. Le premier réside dans le financement des dépenses : la Suisse figure parmi les pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) qui mettent le plus à contribution les assurés (1). Les mécanismes de solidarité que l’on trouve dans la plupart des systèmes de santé européens y sont quasiment inexistants. En l’absence de cotisation patronale à l’assurance-maladie, celle-ci ne couvre pas le salaire en cas d’arrêt-maladie. Et comme les cotisations sont calculées « par tête », indépendamment des moyens financiers de l’assuré, elles s’avèrent écrasantes pour les salariés de condition modeste et pour la grande majorité des familles. Seuls les plus démunis reçoivent une aide de l’Etat, sous forme de réductions de primes.

 

Cette situation n’empêche pas les pouvoirs publics de diminuer sans cesse leur participation à la prise en charge du système de santé. Alors qu’au début des années 1970 l’Etat supportait près de 40 % de ses coûts (2), il n’en assumait plus que 26,9 % en 2008 (3). Comme les ménages en paient à présent plus des deux tiers, la priorité des décideurs devrait être de réparer cette injustice, plutôt que de pester contre le montant global de la facture. Depuis dix ans, la production de richesses progresse plus rapidement que les dépenses de santé. Ces dernières représentent 10,7 % du produit intérieur brut (PIB) en 2008, un niveau proche de celui de la France (11,2 %) et nettement inférieur à celui des Etats-Unis (16 %) (4).

 

La coexistence de multiples caisses maladie représente un autre problème. Loin de chercher à supprimer cette pluralité, les autorités helvétiques ont fait de la concurrence une vertu cardinale. Les assurés choisissent de ce fait parmi un grand nombre de caisses privées — on en compte environ quatre-vingts à l’heure actuelle — et peuvent en changer chaque année lorsque le montant de leurs cotisations respectives est rendu public.

 

Or ces mouvements d’une caisse à l’autre alourdissent le coût administratif du système et provoquent une oscillation aberrante du montant des primes. Contrairement à une entreprise régie par la liberté des affaires, quand une caisse bon marché est prise d’assaut, elle ne peut refuser de nouveaux contrats en arguant que la demande dépasse l’offre. Elle se voit donc contrainte de se refinancer l’année suivante en gonflant ses primes. Poussé au bout de sa logique, ce système est voué à l’autodestruction.

 

Le principe de la concurrence est absurde en matière d’assurance sociale, puisque celle-ci a pour objectif de garantir à tous un socle minimal de prestations. Les caisses maladie devant respecter le catalogue de soins couverts par l’assurance de base, la concurrence ne peut s’exercer entre elles que sur la sélection des risques, et non sur les prestations. Les véritables marchandises, ce ne sont en définitive pas les produits d’assurance, mais les assurés eux-mêmes, ravalés au rang de « bons » ou de « mauvais risques ».

 

Certaines caisses ont développé des méthodes de dissuasion à l’encontre des assurés indésirables. Elles posent, par exemple, aux candidats à l’affiliation des questions sur leur âge et leur état de santé ; lorsqu’elles ont affaire à un « mauvais risque », elles ne répondent pas à sa demande (5). La sélection des risques peut aussi s’opérer par le biais de produits d’assurance conçus pour drainer des personnes peu onéreuses.

 

La méthode consiste à offrir des primes basses, tout en posant des conditions qui découragent les assurés dont les frais médicaux sont importants : franchises élevées, obligation de payer les médicaments de sa poche avant d’être remboursé par l’assurance, etc. De leur côté, les assureurs qui prennent en charge beaucoup d’assurés malades compensent en pratiquant des primes élevées.

 

L’assurance universelle se trouve ainsi moins régie par la solidarité que par les politiques commerciales des assureurs, lesquelles se déclinent en une multitude de stratégies locales. Car les primes varient selon les cantons. Parfois, même, à l’intérieur d’un canton donné, en fonction des régions qui le composent.

 

Ce petit jeu coûte cher : afin de pouvoir faire face à un afflux d’assurés coûteux, les caisses ont constitué des réserves dont le montant global atteignait 3,75 milliards de francs suisses (CHF) (3 milliards d’euros) en 2009. Si l’on y ajoute les provisions, leur trésor de guerre approche les 9 milliards de CH (7,2 milliards d’euros) (6).

 

Le troisième problème auquel est confronté le système de santé découle de la porosité existant entre l’assurance sociale et les assurances dites « complémentaires », strictement commerciales. Une seule et même caisse peut pratiquer les deux types d’assurances, alors qu’ils répondent à des logiques incompatibles. L’assurance couvrant les soins de base ne doit pas dégager de bénéfices et n’est pas autorisée à sélectionner les risques, en raison de son caractère universel. Les assurances couvrant les autres prestations sont, quant à elles, libres de pratiquer la sélection des risques et de faire du profit.

 

Cette construction quasi schizophrénique fait de l’assurance de base une sorte de produit d’appel. Les caisses maladie n’ont qu’à puiser dans le réservoir des assurés « de base » pour choisir ceux qui présentent le profil idéal pour les complémentaires. Les transferts de ressources se révèlent en outre très difficiles à détecter ; ce sont parfois les mêmes employés, dans les mêmes locaux, qui œuvrent d’une main pour le pôle lucratif de l’entreprise et de l’autre pour son pôle « social ».

Hôpitaux gérés comme des entreprises

 

La circulation de ces ressources s’opère également par le biais des placements. Dans la comptabilité des assurances de base, les titres financiers sont en général inscrits à leur plus basse valeur historique. S’ils sont vendus à leur valeur réelle au pôle commercial de la même société, il en résulte pour ce dernier un bénéfice invisible dans la comptabilité de l’assurance de base. Or « l’autorité fédérale ne contrôle pas le commerce de ces titres (7) ».

 

Pareil mélange des genres a comme autre effet de ne pas inciter les caisses, dans leur ensemble, à gérer efficacement l’assurance de base. Bien au contraire : plus les primes augmentent, plus les autorités ont tendance, pour enrayer ce phénomène, à réduire le catalogue de prestations de l’assurance de base. Du coup, le marché des complémentaires est gagnant.

 

Quoi qu’il en soit, le système de la concurrence n’est pas parvenu à juguler la hausse des cotisations. Depuis 1996, les primes mensuelles pour les adultes ont enregistré une augmentation moyenne de 5,2 % par an, pour atteindre 350 CHF (270 euros) en 2010 (8) ; et la participation, sous diverses formes, des assurés aux frais médicaux s’est également accrue.

 

Mais, comme toujours lorsque le dogme de la concurrence s’avère un échec, ses zélateurs l’attribuent à... un défaut de concurrence, de façon à prôner l’ouverture de nouveaux champs à la logique de marché. Celle-ci ne doit plus, selon eux, se limiter à la sélection des risques mais s’étendre aux prestations. La réforme du financement des hôpitaux constitue un pas dans cette direction.

 

Dès janvier 2012, les pouvoirs publics et les assureurs ne financeront plus des établissements : ils achèteront des actes médicaux, selon un forfait déterminé en fonction du diagnostic (Diagnostic Related Group, DRG). Ce système prend mieux en compte la lourdeur des pathologies ; mais comme les tarifs seront fixés sur la base d’une étude comparative, la loi du moindre coût s’appliquera à tous les hôpitaux, augmentant encore la pression sur des valeurs non rentables — telles que l’attention portée aux patients et les conditions de travail du personnel.

 

« Les hôpitaux devront gérer leur établissement à la manière d’une entreprise (9) », annonce sans ambages le Conseil fédéral (gouvernement suisse). Les patients deviennent ainsi des clients dont il s’agit de gérer le flux en minimisant les temps morts. Quant aux cantons, principaux acteurs publics dans la politique de santé, le Conseil fédéral les incite à « préparer leurs établissements hospitaliers à évoluer dans un système soumis aux règles de la concurrence, avec l’espoir d’éliminer les autres hôpitaux du marché, et en particulier les hôpitaux des cantons voisins (10) ».

 

Pour parfaire le simulacre de marché, les patients-consommateurs pourront en théorie se faire soigner dans l’hôpital de leur choix, qu’il soit public, parapublic ou privé. Une donnée qui intéresse forcément les cliniques privées : le groupe Medi-Clinic, basé en Afrique du Sud, lève à l’heure actuelle des capitaux afin d’investir en Suisse (11). En 2007, il avait déjà racheté le groupe Hirslanden, propriétaire de treize cliniques privées, pour 2,846 milliards de CHF (2,28 milliards d’euros).

 

La situation dépendra en bonne partie des orientations prises dans chacun des vingt-six cantons suisses. Les autorités cantonales resteront libres de choisir quels hôpitaux auront droit à un financement, et pour quelles prestations. La loi leur permet également de fixer des conditions au financement des cliniques privées. Certains cantons — comme Vaud, le plus peuplé de la Suisse francophone — ont prévu d’établir une liste de critères rédhibitoires (organisation d’un service d’urgence 24 heures sur 24, fixation par l’Etat du salaire des directeurs, limitation des dividendes, etc.) qui donnent aujourd’hui lieu à un bras de fer politique et judiciaire.

 

Dans l’optique de ses promoteurs, le financement à la prestation doit ouvrir un champ bien plus vaste à la privatisation du système de santé. Pour le professeur Robert E. Leu, auteur du rapport sur lequel s’est appuyé le Conseil fédéral (12), il faut confier aux caisses la maîtrise intégrale du financement hospitalier. Ne laisser aux mains des cantons que les activités de recherche et de formation, ainsi que les services d’urgence. Enfin, accorder aux assureurs toute liberté pour acheter des soins aux médecins et hôpitaux de leur convenance.

 

En suivant cette idée, les patients perdent le droit de choisir leur médecin ; le personnel médical ne maîtrise plus sa profession ; les pouvoirs publics ne contrôlent plus la politique de santé. En revanche, les acteurs privés gagnent un marché, divisé en segments sur lesquels ils pourront positionner des produits. Selon le profil de la « clientèle », la concurrence portera sur la capacité à rationner les soins ou au contraire à multiplier les offres exclusives. Bienvenue dans la médecine de classe ?

 

Constatant que « le consensus politique nécessaire (...) n’existe pas encore (13) », le gouvernement a écarté ce scénario. Mais il doit présenter, en 2015 au plus tard, un nouveau projet confiant la gestion du financement hospitalier à un acteur unique : l’Etat ou les assureurs.

 

L’engouement de M. Leu pour la création d’un véritable marché de la santé se comprend aisément. Ce professeur, pudiquement qualifié d’« expert » par le Conseil fédéral, ne se contente pas de diriger le département d’économie de l’université de Berne : il siège dans les conseils d’administration de Medi-Clinic (14), de sa filiale suisse et de l’assureur Visana. Medi-Clinic Switzerland possède par ailleurs des relais dans l’arène politique en la personne de M. Félix Gutzwiller, député libéral-radical (droite) et membre de la commission de la sécurité sociale et de la santé du Conseil des Etats, l’une des deux chambres fédérales. Polyvalent, M. Gutzwiller siège lui aussi dans divers conseils d’administration : ceux d’une caisse-maladie, Sanitas ; d’un géant des assurances, Axa Winterthur ; et d’un laboratoire médical basé aux Etats-Unis, Osiris Therapeutics. Six des treize membres composant cette commission du Conseil des Etats sont liés aux caisses d’assurance-maladie.

Le peuple ne veut pas de système public

 

Sitôt qu’ils intègrent une commission spécialisée de la santé, les élus sont courtisés par le lobby des assurances : on leur propose des sièges dans des conseils d’administration. La rémunération peut atteindre entre 50 000 et 60 000 CHF (entre 40 000 et 48 000 euros) par an pour une dizaine de séances. En Suisse, semblable pratique ne s’appelle pas « corruption », ni même « conflit d’intérêts », mais « mise à profit des compétences ».

 

Cette proximité entre lobby et décideurs politiques ne facilite pas la construction d’une alternative. En 2007, une initiative populaire proposait d’instituer une caisse d’assurance unique et publique, avec des primes fixées en fonction des revenus. Après une intense campagne des assureurs, financée à hauteur de 7 millions de CHF par les cotisations, elle a été massivement balayée (71 % de « non »). Une nouvelle votation devrait avoir lieu en octobre 2010 : un comité a annoncé le lancement d’une autre initiative, qui reprend le principe de la caisse unique mais abandonne l’idée de la prime progressive.

 

Il n’en demeure pas moins que l’assurance-maladie helvétique a besoin, de toute urgence, d’une réforme sociale impliquant l’abandon du modèle de la concurrence et la refonte du système de financement.

Michaël Rodriguez.

 

Michaël Rodriguez

 

Journaliste, Le Courrier, Genève.

 

 

(1) « Examens de l’OCDE des systèmes de santé : Suisse », OCDE, Paris, 2006.

 

(2) « Schweizer Krankenversicherung als Exportartikel ? », Zeitschrift Soziale Medizin, Bâle, octobre 2009.

 

(3) « Coût et financement du système de santé », Office fédéral de la statistique, Neuchâtel, 2010.

 

(4) « Eco-Santé OCDE 2010 », octobre 2010.

 

(5) « Assurance-maladie : des comptes à régler », émission « Temps présent », Télévision suisse romande, 15 avril 2010.

 

(6) Office fédéral de la santé publique (OFSP), Berne.

 

(7) Pierre-Yves Maillard, Soigner l’assurance maladie ! D’une concurrence illusoire à des coopérations efficaces, Favre, Lausanne, 2010.

 

(8) Calculs basés sur le modèle d’assurance avec franchise ordinaire, risque accident inclus. « Statistique de l’assurance obligatoire 2008 », OFSP, mai 2010.

 

(9) « Message concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (financement hospitalier) » (PDF), 15 septembre 2004.

 

(10) « Introduction des forfaits liés à la prestation : état de la mise en œuvre et expériences dans les cantons ainsi qu’à l’étranger (PDF). Rapport du Conseil fédéral », OFSP, 27 janvier 2010.

 

(11) Pierre-Yves Maillard, op. cit.

 

(12) « Message concernant la révision partielle... », op. cit.

 

(13) Ibid.

 

(14) Pierre-Yves Maillard, op. cit.

 

 

http://www.monde-diplomatique.fr/2011/02/RODRIGUEZ/20149

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Published by valenton rouge - dans Europe
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