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 Tu m'as donné la fraternité envers celui que je ne connais pas.
Tu as ajouté à mon corps la force de tous ceux qui vivent.
Tu m'as redonné la patrie comme par une autre naissance
Tu m'as donné la liberté que ne possède pas le solitaire.
Tu m'as appris à allumer, co
 mme un feu, la bonté.
Tu m'as donné la rectitude qu'il faut à l'arbre.
Tu m'as appris à voir l'unité et la variété de l'homme.
Tu m'as montré comment la douleur de l'individu  meurt avec la victoire de tous.
Tu m'as appris à dormir dans les durs lits de mes frères.
Tu m'as fait bâtir sur la réalité comme on construit sur une roche.
Tu m'as fait l'adversaire du méchant, tu m'as fait mur contre le frénétique.
Tu m'as fait voir la clarté du monde et la possibilité de la joie.
Tu m'as rendu indestructible car grâce à toi je ne finis plus avec moi.


Canto General 
Pablo Néruda

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9 mars 2012 5 09 /03 /mars /2012 21:12

pas-de-mutuelle.jpgPar Sabine Ferrand-Nagel


Dans un contexte marqué par une croissance continue des dépenses de santé, les gouvernements successifs ont depuis dix ans décidé de contenir le déficit de la Sécurité sociale en partant d’un postulat : il serait impossible d’augmenter les prélèvements sociaux (les recettes du système), autrement la seule voie possible serait d’en diminuer les dépenses. La maîtrise des dépenses de santé elles-mêmes ayant montré ses limites, l’option la plus simple a été retenue : faire reculer la part des dépenses de santé prise en charge par la Sécurité sociale. Ainsi, de 2005 à 2010, la part de la Sécurité sociale est passée de 76,8% de la dépense de soins et de biens médicaux à 75,8. Rien de bien alarmant, à première vue. Mais si l’on prend un peu plus de recul, on constate que cette part était à 77,1% en 2000, et même auparavant à 80% jusqu’aux années 1980. Le recul, pour être lent, est bien réel.

Les comptes de la santé montrent clairement les deux conséquences de ce mouvement : la part des dépenses financée par les organismes complémentaires augmente, de même que celle relevant directement des ménages, le « reste à charge ». Ces derniers mois, la presse s’est à plusieurs reprises fait l’écho de ces mouvements, observant à la fois une forte hausse du tarif des mutuelles en contrepartie des frais croissants qu’elles prennent en charge[1], et une hausse inquiétante des restes à charge et surtout des renoncements aux soins qui en résultent (par exemple, Le Parisien, 7 février 2012). Le renoncement aux soins est un sujet en soi, que nous traiterons dans un post à venir. Concentrons-nous ici sur le transfert de la Sécurité sociale aux mutuelles, ce dernier terme étant d’ailleurs une généralisation un peu abusive puisqu’en réalité il s’agit des « complémentaires santé », qui comprennent des organismes mutualistes, des institutions de prévoyance paritaires relevant d’accords d’entreprise et d’autres qui sont de statut lucratif, les assurances privées.

Il faut, pour être exact, d’abord préciser que les rôles respectifs de ces complémentaires et de la Sécurité sociale varient profondément selon le type de soins : si 90% des dépenses hospitalières restent financées par la Sécurité sociale, ou même 100% des ALD (affections de longue durée), la couverture est nettement plus faible pour les soins de ville (63%) et les médicaments (65%), et les chiffres baissent plus encore si l’on exclut les ALD suivies en ville (à peine plus de 50% hors ALD). Sur ce secteur, les complémentaires interviennent de plus en plus sur les soins (22%) en prenant en charge une partie des dépassements d’honoraires, mais reculent pour les médicaments (16%) en raison des déremboursements. Ce basculement vers les complémentaires  oblige ces dernières à choisir entre deux voies : réduire leur prise en charge de ces dépenses (d’où la hausse du reste à charge) ou augmenter leurs primes d’assurance, au risque que tous les ménages ne puissent pas suivre. La solidarité se concentre de plus en plus sur les soins les plus lourds et les plus couteux.

Il faut également ajouter que bien que la proportion de personnes couvertes par une complémentaire santé ait augmenté sensiblement entre 1980 et 2008 (de 69 à 94% de la population), près de 4 millions de personnes (en 2008) restent aujourd’hui sans protection complémentaire, largement pour un motif financier (revenu insuffisant).

Ces constats doivent amener à s’interroger sur les enjeux, qui comme d’habitude en France, sont très peu explicités. Décryptage.

-          Contrairement au mythe libéral, augmenter le reste à charge ou basculer le financement vers les complémentaires ne réduit pas les dépenses de santé, ou si peu. Seuls les ménages aux revenus les plus modestes limitent leur accès aux soins, retardent des traitements, renoncent aux soins. Pas les autres, qui se contentent de mettre plus la main au portefeuille. Ceci rejoint un constat très ancien chez les économistes de la santé : il n’existe pas d’effet prix en santé (techniquement, l’élasticité-prix est nulle), donc augmenter le prix payé par le consommateur de soins ne réduit pas sa demande[2]. Il faut rappeler que le cas américain prouve que l’absence de prise en charge collective des dépenses et des prix élevés n’empêchent pas que ce pays ait, et de très loin, la plus forte dépense de santé par habitant. Dit autrement, plus cher et moins solidaire ne rime pas avec moins de dépenses !

-          Le transfert de financement de la Sécurité sociale vers les mutuelles et assurances privées n’a pas véritablement d’impact macroéconomique (pas d’effet sur le montant global des dépenses). Son seul effet est de modifier les financeurs : moins de financement collectif solidaire, plus de financement privé. On peut même ajouter que pour l’assuré social, le gain réalisé en n’augmentant pas les taux de cotisations sociales est plus que compensé par le prix croissant des assurances complémentaires. C’est un échange cotisation obligatoire/prime facultative, mais la dépense est bien là.

Qu’y a-t-il véritablement derrière ce basculement de la couverture socialisée vers le privé ?

Les citoyens français sont sans doute peu sensibilisés à ce débat, parce qu’ils sont très attachés à « leurs » mutuelles. C’est historique, largement dû au fait qu’avant la création de la Sécurité sociale  et pendant des décennies ce sont les mutuelles (ou leurs ancêtres les Sociétés de Secours Mutuels) qui les ont -partiellement- protégés, souvent en lien avec leur entreprise ou leur secteur professionnel. Ces organismes sont indissociables de l’histoire des cheminots, des mineurs, des fonctionnaires, etc. En outre, dans un pays qui a souvent lutté contre la toute-puissance tant de l’Etat que du marché, les mutuelles sont nombreuses et diverses, donc elles offrent un choix quand la Sécurité sociale est obligatoire.

Pourtant, une mutuelle ou « la sécu », ce n’est pas la même chose ! La Sécurité sociale permet une double solidarité, verticale (entre hauts et bas salaires, les premiers, à taux de cotisation égal, finançant plus de par leur plus gros salaire), et horizontale (entre malades et bien-portants). Pas les complémentaires : au mieux les primes sont uniformes (encore que selon la taille de la famille), au pire et le plus souvent elles sont proportionnelles à l’âge, premier facteur de dépense de santé. De plus en plus, les complémentaires segmentent leur offre par type de patient. Par conséquent, de plus en plus la solidarité recule. Elle recule d’autant plus que ces complémentaires s’adaptent aux différents niveaux de revenus des ménages en proposant des contrats hétérogènes, permettant d’offrir différents niveaux de primes. Les ménages qui le peuvent choisissent des contrats « tous risques » hauts de gamme, couvrant aussi bien les dépassements d’honoraires, la chambre simple et le forfait hospitalier, mais aussi les lunettes et prothèses dentaires couteuses ou même les soins non pris en charge par la Sécu (ostéopathie par exemple). Les autres se contentent de contrats de base ne couvrant que les soins les plus lourds. Ce transfert vers les complémentaires s’accompagne donc très clairement d’une hausse des inégalités d’accès. Ce transfert est tout sauf neutre. Il devrait faire l’objet d’un débat public.

En outre, parmi les complémentaires on trouve deux familles d’acteurs qu’il faut distinguer. Les mutuelles et les institutions de prévoyance appartiennent au secteur non lucratif. Bien qu’elles se positionnent aujourd’hui souvent en défenseurs des patients et de l’accès aux soins, il faut rappeler qu’elles ont aussi cherché par le passé à obtenir une place plus importante dans le système, voire ont fait partie de ceux qui ont tenté d’empêcher ou de limiter l’avènement d’une Sécurité sociale gérée par l’Etat. Leur rôle est plus ambigu qu’elles ne veulent bien le dire. A leurs côtés, les assurances privées lucratives prennent une place croissante dans le système français. De fait, pendant que les mutuelles passaient de 7,7 à 7,5% du financement de la dépense de santé de 2000 à 2010 et que les institutions de prévoyance restaient à peu près stationnaires (de 2,4 à 2,5%), ces assurances privées passaient de 2,7 à 3,6% : ce sont les principales bénéficiaires du transfert, et non les mutuelles dont on comprend mieux la colère. Dans cet univers lucratif, de gros groupes, liés ou non aux entreprises financières, guettent un marché potentiel attractif et prometteur puisque personne n’imagine que les dépenses de santé baissent dans les décennies à venir, bien au contraire. Inutile de préciser qu’en termes de recul de la solidarité et de hausse des inégalités, le phénomène est amplifié par ce basculement de la Sécurité sociale vers ces assurances privées lucratives. La privatisation rampante, par petite touche, se situe là, si ce mouvement n’est pas stoppé dans les années à venir.

Finalement, alors que la création, progressive et difficile en France, d’un système de couverture sociale des dépenses de santé avait permis la « dé-privatisation » de la santé », on constate plutôt aujourd’hui un mouvement contraire inquiétant. Depuis les prémices de la Sécurité sociale, l’idée dominante avait été qu’il fallait sortir la santé de la sphère privée individuelle (la santé ne concerne que chaque individu, responsable à la fois de la survenue des maladies et de leur guérison) pour la faire passer dans la sphère collective : la santé est un bien public, les progrès d’état de santé bénéficient à la collectivité (y compris les employeurs), et ses atteintes, qui sont en partie le produit de la collectivité (amiante, épidémies, etc), pénalisent tout le monde. D’où le recours à des mécanismes d’assurance sociale pour couvrir des « risques » largement aléatoires. Or, le recul de la solidarité auquel on assiste aboutit, par le transfert vers des couvertures complémentaires privées et facultatives et l’appel à la responsabilisation individuelle, à « re-privatiser » la santé.

A quel moment ce changement de système a-t-il été proposé aux français et discuté ? Jamais. Une période de campagne présidentielle comme celle de ce printemps 2012 est sans aucun doute le moment d’en débattre. A défaut, le mouvement rampant, insidieux mais réel, se poursuivra.


[1] En plus du doublement de la taxe sur les mutuelles décidé début 2012.[2] On peut avoir l’impression qu’un effet-prix joue pour les ménages aux plus bas revenu qui, eux, réduisent leur consommation. Mais c’est plutôt un effet revenu, qui les contraint à réduire leurs dépenses de santé.

 

 

 

http://alternatives-economiques.fr/blogs/sante/2012/03/09/financer-la-secu-solidarite-ou-chacun-pour-soi-des-dangers-de-la-re-privatisation-des-depenses-de-sante-2/

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Published by valenton rouge - dans France
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